Disturbo Borderline di Personalità

Il Disturbo Borderline di Personalità si manifesta nel 2% della popolazione, in prevalenza nelle donne, ed è il disturbo di personalità più frequentemente osservato nella pratica clinica, a causa della sofferenza che genera e anche perché giunge spesso all’osservazione clinica per i frequenti ricoveri e ospedalizzazioni che comporta.

La caratteristica principale del Disturbo Borderline di Personalità è la presenza di bruschi e  rapidi cambiamenti dell’umore, instabilità nei comportamenti e nelle relazioni interpersonali, impulsività  e instabilità dell’immagine di sé.

Il termine “Borderline”, che significa “al limite” o “al confine”, venne utilizzato per la prima volta già all’inizio del Novecento, per classificare quelle patologie psichiatriche che non erano inquadrabili né come nevrosi (disturbi dove il contatto con la realtà era mantenuto), né come psicosi (disturbi mentali gravi dove era compromesso l’esame di realtà). Il disturbo Borderline sembrava presentare tratti comuni a tutte e due le dimensioni, oscillando bruscamente e in maniera rapida tra l’una e l’altra, in una sorta di alternanza tra normalità e patologia. Immaginando la classificazione di inizio Novecento disposta lungo un continuum, ai cui poli estremi troviamo bassa gravità (nevrosi) e alta gravità (psicosi), la patologia Borderline trovava collocazione al centro, al limite con le psicosi.

Da inizio Novecento ad oggi, sono stati numerosi gli studiosi che hanno cercato di inquadrare e definire meglio la patologia Borderline nella sua complessità, in modo da tracciare una specifica linea di trattamento. Tra questi ricordiamo in particolare i lavori di Kenberg, Grinker e Adler, fino ad arrivare ai più recenti protocolli di intervento, come la Dialectical Behavior Therapy (DBT) sviluppata da Marsha M. Linehan (2004) e riconosciuta a tutti gli effetti come terapia di elezione per il disturbo Borderline di Personalità.

Come si manifesta il disturbo borderline di personalità

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Cercare un modo univoco per presentare il Disturbo Borderline di Personalità è difficile proprio in virtù della sua complessità e delle molteplici sfaccettature che presenta. Per questo motivo nel paragrafo verrà presentata prima una descrizione categoriale, in riferimento ai criteri diagnostici utilizzati nel DSM-IV-tr, e poi una descrizione dimensionale, in riferimento alla concettualizzazione di Grinker (1968).

Il Disturbo Borderline di Personalità (DBP) è inserito nel DSM-IV-tr all’interno dei Disturbi di Personalità, cluster B, che comprende, oltre a questo, il Disturbo Antisociale, Istrionico e Narcisistico di Personalità.

Il paziente Borderline presenta un quadro di instabilità delle relazioni interpersonali, che lo portano ad oscillare continuamente tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione dell’altro. Ad esempio in una relazione affettiva, può pensare in un momento di avere tutto quello che desidera da quella relazione e in altri di giudicarla disastrosa, in una oscillazione continua dove le piccole sfumature non esistono e la tendenza è quella di vedere tutto o bianco o nero.

Altra caratteristica del DBP è la presenza di instabilità nell’immagine di sé: il Border cambia in modo improvviso l’idea che ha di se stesso, dei suoi obiettivi, i piani per la sua carriera, la credenze religiose, etc… l’immagine di sé è diversa a seconda della situazione e delle persone con cui si relaziona, tanto da portarlo a non sviluppare un’identità e un sé costante nel tempo, ma solo una serie rappresentazioni di sé diverse che non gli permettono di capire chi lui sia veramente.

L’instabilità si manifesta anche a livello dell’umore, che transita rapidamente da uno stato all’altro (ansia, disforia, irritabilità…) e che si protrae per poche ore e solo raramente per alcuni giorni.

Le emozioni negative sono vissute in maniera molto intensa e spiacevole. Gli stati depressivi o di appiattimento emotivo vengono mal tollerati poiché scatenano sentimenti di vuoto. Comportamenti impulsivi e autolesionistici sono all’ordine del giorno e sono utilizzati nel tentativo di calmarsi o gestire le emozioni. Tra i comportamenti impulsivi, quelli più frequentemente riscontrati sono: guidare in maniera spericolata, abbuffarsi, spendere denaro in maniera sconsiderata, abusare di alcolici o assumere sostanze, accessi d’ira, rabbia costante, ricorrenti scontri fisici. Tra i comportamenti autolesionistici, possiamo avere diversi gradi di gravità che vanno dalla minaccia di ferirsi, farsi del male o uccidersi, fino ai tentativi di suicidio. Frequentemente si tagliano, si bruciano o si graffiano di proposito.

Anche se costantemente ambivalente nelle relazioni affettive, l’abbandono (reale o immaginario) di una persona cara, rappresenta qualcosa da evitare a tutti i costi, anche attraverso sforzi disperati che comprendono suppliche o minacce.

Per fare diagnosi di DBP non devono essere necessariamente presenti tutti i criteri descritti.

La complessità di racchiudere il DBP in una diagnosi categoriale nasce proprio da questo: non tutti i border presentano le stesse caratteristiche.

Grinker (1968) individuò sia caratteristiche comuni, che 4 sottotipi con caratteristiche specifiche.

Tra le caratteristiche comuni individuate da Grinker troviamo la rabbia come emozione predominante, presenza di difficoltà interpersonali, assenza di un’immagine di sé stabile e  sentimenti di depressione e vuoto.

I sottotipi con caratteristiche specifiche individuati da Grinker sono:

  • Border Psicotico: la caratteristica principale di questo sottotipo è la presenza di ambivalenza relazionale (iperidealizzazione-svalutazione), che non gli permette la costruzione di una realtà unitaria. La tendenza è quindi alla frammentazione psicotica;
  • Border Nucleare o Psicopatico: è quello più aderente alla descrizione presentata nel DSM-IV-tr, dove una caratteristica principale è la presenza di un comportamento impulsivo, come ad esempio l’assunzione di sostanze;
  • Border Adattivo o Dipendente: rappresenta il livello minore di gravità del DBP poiché il comportamento e le difese utilizzate sono meno arcaiche. La caratteristica principale è la dipendenza da una relazione affettiva. Non sono presenti comportamenti impulsivi o di aggressività aperta;
  • Border Nevrotico: la caratteristica principale è la presenza di ansia.

La vulnerabilità al disturbo borderline di personalità

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Diverse sono le ipotesi rispetto alle cause dell’insorgenza del Disturbo Borderline di Personalità.

Tra queste, prendiamo in considerazione l’ipotesi bio-sociale, su cui si basa il trattamento DBT che verrà presentato nel paragrafo relativo al trattamento del disturbo.

Il modello bio-sociale vede il DBP come la risultante dell’interazione tra fattori biologici (vulnerabilità emotiva) e fattori ambientali.

Il meccanismo biologico fortemente implicato nel disturbo è la presenza di una difficoltà nella regolazione emotiva che porta la persona ad essere più sensibile e reattiva agli stimoli ambientali, con un lento ritorno al tono emotivo di base (Linehan, 1993).

Sembra che tale disturbo nella regolazione delle emozioni sia dovuto a diversi fattori, tra i quali i principali sono quelli genetici, intrauterini, perinatali, traumi cranici nelle prime fasi di sviluppo e che abbiano conseguenze permanenti, o una combinazione di questi fattori.

Tra i fattori ambientali o sociali che, in combinazione con i fattori biologici, predispongono allo sviluppo di un DBP, troviamo l’invalidazione ambientale, in particolare familiare. Diversi studi hanno infatti evidenziato che persone con DBP hanno sperimentato un ambiente familiare imprevedibile ed instabile, con alti tassi di psicopatologia; il 75% dei pazienti con DBP è stata vittima di trascuratezza o abbandono, abuso fisico e/o sessuale.

In un ambiente familiare così strutturato la comunicazione diviene caotica, inappropriata ed estrema. I pensieri e le emozioni del bambino vengono rifiutati o puniti, mentre viene incoraggiata la reattività emotiva. I problemi che il bambino fa presente ai genitori vengono sottovalutati e risolti in maniera del tutto inadeguata.

In tale contesto il bambino non apprende a fidarsi delle proprie esperienze, a regolare le emozioni e quindi a riconoscerle e a gestirle, a tollerare l’angoscia e a risolvere problemi difficili.

Da adulto svilupperà dunque forme maladattive (come impulsività, autolesionismo, etc…) per risolvere problemi difficili e tenderà lui stesso ad invalidare le esperienze affettive e le emozioni.

Non dobbiamo immaginare i fattori biologici e quelli ambientali semplicemente come l’uno causa dell’altro: se è vero infatti che la disregolazione emotiva di base crea un terreno fertile per il successivo sviluppo di un DBP, portando il bambino a non essere capace di regolare le proprie emozioni, è anche vero che l’invalidazione ambientale e i rinforzi positivi, influenzano la disregolazione emotiva, potenziandola.

Le disfunzioni metacognitive del disturbo borderline di personalità

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Nel Disturbo Borderline si manifestano diverse disfunzioni metacognitive.

Il primo problema che si presenta riguarda l’integrazione: il paziente borderline, soprattutto nei casi più gravi, non riesce ad integrare le rappresentazioni di sé e dell’altro e questo lo porta ad avere una percezione ambivalente (ad esempio o buono o cattivo).

Un altro problema si presenta rispetto alla capacità di regolazione emotiva: sono pazienti che, a causa della loro incapacità a regolare le emozioni, sono più sensibili e reattivi, in risposta ad emozioni negative e tendono ad impiegare molto tempo prima di raggiungere il tono emotivo di base.

In condizioni di stress elevato o di elevata disregolazione emotiva il paziente perde la capacità di differenziare: questo lo porta a confondere la realtà con le sue rappresentazioni della realtà: così ad esempio se teme di essere lasciato dal partner, il suo timore diventa reale.

A livello narrativo si assiste ad un iperproduzione, basata più che altro sul racconto di eventi che hanno riguardato lui e gli altri, senza nessun accenno alla parte emotiva. La produzione narrativa sembra disconnessa e la tendenza è quella di passare da un tema all’altro, in maniera rapida e confusa.

Schema interpersonale Sé/Altro del Border

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Nel paziente borderline coesistono diversi schemi interpersonali patogeni. Ne vediamo i principali.

Il paziente borderline si relaziona all’altro mosso da un desiderio di protezione e accudimento. Nel fare questo però parte dall’idea di non essere meritevole delle cure e delle attenzioni dell’altro, poiché l’idea è che ci sia in lui qualcosa di sbagliato, folle o mostruoso (Sé indegno).

La percezione di sé come indegno lo porta frequentemente a provare rabbia verso se stesso.

Il paziente borderline parte anche da un’altra percezione di sé (Sé vulnerabile), che lo porta a temere di essere ferito, aggredito o abbandonato dall’altro.  Il timore di abbandono lo porta a vivere paura, ansia e a sviluppare sintomi di tipo dissociativo. Di fronte ad un abbandono (reale o presunto), il paziente border reagisce con rabbia.

Tuttavia il desiderio di accudimento lo porta alla costante ricerca dell’altro, portandolo a rivivere nuovamente lo stesso ciclo.

Nonostante nel DBP coesistano diversi stati mentali, quello nucleare sembra essere rappresentato dal timore di essere abbandonato e dalla successiva rabbia.

Il trattamento del disturbo borderline di personalità

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Il disturbo borderline di personalità è tra i disturbi più studiati. Proprio per questo motivo esistono diversi protocolli di trattamento. La psicoterapia è il trattamento di elezione poiché è risultato più efficace per la cura di questo disturbo rispetto al trattamento farmacologico.

Il trattamento farmacologico è utilizzato in associazione alla psicoterapia quando sono presenti sintomi depressivi o di ansia, oppure marcata impulsività e disregolazione emotiva.

A livello farmacologico non esiste dunque al momento una terapia indirizzata direttamente al disturbo borderline, ma solo sui sintomi.

Molto spesso sono necessari ricoveri e ospedalizzazioni, che però vanno valutati attentamente, poiché in alcuni casi potrebbero peggiorare la sintomatologia del paziente.

Anche se esistono diversi protocolli di trattamento psicoterapico efficaci per il DBP, la DBT (terapia dialettico-comportamentale) di Marsha Lineham è il primo modello di trattamento con efficacia dimostrata  e inserita negli elenchi degli Empirically Supported Treatmens.

La terapia dialettico-comportamentale (DBT) di Marsha Linehan (1993) è un trattamento ad orientamento cognitivo-comportamentale integrato validato con studi randomizzati controllati (RCT) con pazienti borderline.

Il trattamento DBT considera la terapia come dialettica, ossia in equilibrio costante tra accettazione e cambiamento.

Distinguiamo diversi obiettivi generali della terapia dialettica: in primo luogo, il terapeuta deve validare  il paziente in modo che possa fare esperienza di relazioni in cui non si sente invalidato. Il terapeuta deve riconoscere e validare le emozioni, il pensiero e i comportamenti del paziente, anche in modo da sedimentare la relazione terapeutica.

Un altro obiettivo importante della DBT è di stimolare nel paziente il pensiero dialettico: abbiamo già visto che il paziente border presenta un pensiero rigido, del tipo o bianco o nero. L’obiettivo del pensiero dialettico è quello di portare il paziente a scoprire le piccole sfumature e ridurre la rigidità.

Un altro importante obiettivo è anche quello di arginare fenomeni autolesionistici o tentativi di suicidio, guidando il paziente pian piano verso l’apprendimento di strategie più funzionali per risolvere i problemi difficili (problem solving).

Naturalmente, per iniziare un percorso DBT è necessario che il paziente sia motivato e non metta in atto comportamenti disadattivi. Per far questo si utilizza un contratto terapeutico rigido, che paziente e terapeuta devono rispettare e  su cui si baserà la loro futura relazione di attaccamento nel setting terapeutico.

Una volta terminata la fase di accettazione e validazione, si passa alle strategie di cambiamento. Il paziente viene coinvolto nei gruppi di mindfulness, attraverso i quali prende consapevolezza delle proprie emozioni e dei propri pensieri,  e di social skills training, attraverso i quali acquisisce strategie comportamentali più funzionali per relazionarsi con gli altri.

La DBT è una tipo di trattamento molto impegnativo ed è risultato utile soprattutto per i DBP gravi, poiché riduce i comportamenti suicidari o interferenti con la terapia.

I colloqui singoli sono a cadenza bisettimanale, mentre ai gruppi di mindfulness e di social skills training sono dedicate altre due o tre ore settimanali.

Bibliografia

Grinker R.R.,  Werble, B., & Drye, R. C. (1968). The bonderline syndrome: A behavioral study of ego-functions. New York: Basic Books

Lineham M. (1993). Trattamento cognitivo-comportamentale del disturbo borderline. Il modello dialettico. Trad. it. di Ascoli M., D’Amore C. (2001). Edizione italiana BARONE L. (a cura di); Cortina Ed., Milano.